〔별지 제4호 서식〕

영광 실내 수영장 월 이용권(수강)신청서

♣는 본인이 직접 작성하여 주십시오.

NO:

♣ 성    명

성   별

□남        □여

♣ 생년월일

구   분

□ 어른    □ 청소년 ․ 군경  □ 어린이 □ 유아

□ 경로우대 □ 장애인  □ 유공자  □ 가임여성

♣ 휴 대 폰

전화번호

♣ 주    소

♣ 강습반

(수강)신청

이용기간

이용종목

□수영    □헬스

강습반명

□기초반  □초급반

□중급반  □상급반

강습시간

♣ 수영강습구분

기초반: (물에적응, 자유형)   초급반: (자유형,배형)

중급반: (평형)               상급반: (접형)

금    액

원

결제방법

□현금    □카드

상기 본인은 영광군에서 운영하는 영광실내수영장의 이용 약관(뒷면), 이용·안전수칙을 준수하고 「영광군 체육시설관리 운영 조례 시행규칙」 제3조 제1항에 따라 위와 같이 이용 가입을 신청합니다.

20     년        월        일

신청인               (인/서명)

영광군수 귀하

개인정보보호법 제22조에 의거하여 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 법정대리인(보호자)의 동의가     있어야 합니다.  자녀의 개인정보를 보호하기 위한 절차인 만큼 협조하여 주시기 바랍니다.

법정대리인의 동의서

법정 대리인 성명		법적관계
전화번호

법정대리인으로서 위 아동의 영광실내수영장의 이용권 신청에 동의합니다.

20     년        월        일

법정대리인                  (인)