붙임 2	2021 ICLC 평생학습기관 교류지원사업 신청서

기 관 명
사 업 명
사업유형	□ 일반공모		기획공모
			□	지속발전가능목표(SDG) 관련 전시·체험			□	전통문화체험			□		평생학습 퍼포먼스
사업내용
신청예산	총사업비( )천원				지원금( )천원					자부담( )천원
신청기관	주소
	홈페이지
	전화						팩스
	대표자					휴대전화			전자우편
	사업담당자					휴대전화			전자우편
	회계담당자					휴대전화			전자우편
위와 같이 2021 ICLC 평생학습기관 교류지원 사업에 신청합니다. 2021년 월 일 신청자(기관대표자) : (인) 인천광역시연수구청장 귀하 ※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 단체 소개서 1부. 3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부. 4. 평생학습기관임을 확인할 수 있는 증명서 1부.

붙임 3	2021 ICLC 평생학습기관 교류지원사업 계획서

2021 ICLC 평생학습기관 교류지원사업 추진 계획서

■ 사업개요(총괄)

단체명
사업명
사업기간					사업지역
사업대상					대상자수 (실인원수)
사업목적
사업내용	세부사업명		주 요 내 용
예 산	총사업비	천원		보조금 신청금액		천원		자부담	천원
신청금액 (보조금)의 세부내역	사업비	천원		○ 인건비 : 천원 ( %) ○ 홍보비 : 천원 ( %) ○ 임차비 : 천원 ( %) 등 주요 비목 기입
		%

■ 세부사업계획

1. 신청 사업명 :

2. 사업목적

◦

◦

3. 사업추진방법

◦

◦

4. 세부사업 추진계획(구체적으로 기재, 아래사항은 예시임)

◦ 사업추진기간 :   년  월  일  ~ 년 월 일

◦ 장        소 :

◦ 사업대상 :         / 선정방법 : 공모, 추천, 신청, ○○,

◦ 홍보방법 : 일간지 게시  회, 인터넷 포털 홍보, 초청장 발송, 책자배부

◦ 강사초청 강의 :   회

◦

5. 사업의 기대효과

※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

◦ 사회적 기여도

◦ 지역경제 활성화

◦ 사업수행 단체에 대한 기여도

6. 사업비 집행계획

(단위:천원)

단 위 사업명	재원	지출 비목	예산액	산출내역
					자부담	보조금
합계			1,244		334	910
◯◯ 사업	자부담	계	334		334
		단순 인건비	264	10,000원*2명*5시간=100천원	264
		식비	70	8,000원*10명=80천원	70
	보조금	계	910			910
		강사비	360	30천원*12회= 360천원		360
		홍보비	400	전단지 200원*2,000매=400천원		400
			150	현수막 50,000원*3개=150천원		150

<작성요령>

① 세부사업명 : 단위(세부)사업명을 기재

② 지출비목 : 인건비,식비, 강사비, 전단지, 포스터 등 구체적 작성

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출내역 : 구체적인 산출근거 기재

— 기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000천원

— 비목별 금액은 부가가치세 등을 포함한 금액 기재

※ 동일건으로 소요되는 경비 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어서 편성 지양

붙임 4	단체 소개서

단 체 명
대표자명
대표자약력	※ 대표자의 주요약력 및 소개내용을 3개 이상 입력해 주십시오.
조직현황	구분	합계(회원 수)	사업 참여자	사업 미 참여자
	인원 수
구성연월일
구성목적
주요연혁
주요사업
주요사업실적	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 사업실적을 5개 이상 입력해 주십시오.
2021년 단 체 예산현황	○ 예산총액: 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입 ( %), 기부금 및 모금활동 ( %) 정부보조 ( %), 사업수익( %), 기타 ( %)
주 소	( - )
연 락 처	전화번호 : 핸드폰 :
홈페이지	※형성단계 작성 제외
이 메 일	※ 단체의 대표메일 또는 담당자 메일을 입력해 주십시오.

붙임 5	개인정보 수집·이용 동의서(사업 참여자 모두 작성)

『2021 ICLC 평생학습기관 교류지원사업』 공모를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

연수구는 『2021 ICLC 평생학습기관 교류지원사업』 공모와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
사업 참여자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	평생학습기관 교류지원사업 운영	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사업 운영에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년      월      일

본인       성명             (서명 또는 인)

인천광역시 연수구청장 귀중